Усе почалося з раптового оніміння обличчя, головокруття й тупого, пульсівного болю. В анамнезі вже є мігрень (і її успішне лікування-відтермінування), тож коли нові напади стали регулярнішими, пішла до невролога. Вийшла з кабінету з одним листком – рекомендації ЛФК від Шишоніна, «планове» МРТ та УЗД із доплером судин шиї й голови, а ще список із 20 ліків. Дивлячись на перелік, редакторка Віледжа ще не усвідомлювала, що тримає в руках гайд «Як не лікувати мігрень і викликати виразку шлунка» медичний артефакт.

Серед діагнозів – інсульт (який не підтвердили на МРТ), класичний «остеохондроз», радянська ВСД, тривожний розлад (підтверджений у психіатра ще три роки тому), панічні атаки й синдром неспокійних ніг. Лікування комплексне й затяжне: від протизапальних курсом на місяць і ноотропів у крапельницях до гомеопатичних уколів із біологічними витяжками з плаценти, мізків тварин та отрути ямкоголової змії. Сума лікування вийшла значною, але коли починаються мігрені, то готовий віддати все, щоб зменшити кількість нападів.

Як результат – мінус десять тисяч гривень, порушений менструальний цикл, а ще загострення депресивного стану (не через витрачені гроші). Головний біль нікуди не зник, а напади мігрені продовжилися. Чому головний біль в Україні досі лікують за стандартами минулого століття та що з мігренями робить сучасна доказова медицина, розпитали лікаря-невролога Дмитра Нагая.

Дисклеймер: редакція не публікує призначення лікаря з етичних міркувань. Також закликаємо звернутися до лікаря, якщо відчуваєте періодичні головні болі та/або мігрені – самолікування може ускладнити стан. 

 

 

Як виникає мігрень і чому «судини шиї» тут ні до чого

Остеохондроз, дефіцит вітамінів, «затиснуті» м’язи чи звужені судини в шиї – нічого з переліченого не може викликати мігрень саму собою. Це не просто сильний головний біль, а складне неврологічне захворювання головного мозку, яке включає цілий комплекс симптомів. Серед них – сильний, найчастіше однобічний головний біль, що триває від 4 до 72 годин, нудота, надмірна чутливість до світла, звуків чи запахів, також може бути аура. Для мігрені мають бути принаймні дві характеристики болю й один супутній симптом. Якщо є просто пульсівний однобічний біль, без нудоти, світло- чи звукочутливості – це не мігрень. 

 

 

«Мовчання» (Das Schweigen)
Йоганн Генріх Фюслі 

Формально діагноз «мігрень» можуть поставити, якщо за життя ставалося принаймні п’ять нападів із сильним однобічним головним болем + ще одним симптомом на вибір: нудота, чутливість до звуків і світла тощо. Якщо мігрень супроводжується аурою, для офіційного діагнозу достатньо всього двох нападів.

Призначати МРТ головного мозку або УЗД із доплером судин шиї, щоб підтвердити пацієнту мігрень – фінансова імітація діагностики, каже невролог Нагай. Усе тому, що в радянські часи вважали: мігрень виникає через звуження або перетискання судин, які живлять мозок. Насправді ж судини шиї лише транспортують кров і не мають жодного стосунку до виникнення мігренозного болю. Хоча процедури можуть призначити для того, щоб дообстежити людину й виключити інші діагнози.

 

 

«Жінка в роздумах» (Nachdenkende Frau), 1920
Кете Кольвіц

Розвиток класичного нападу мігрені можна умовно поділити на чотири послідовні етапи:

Етап один – продромальний

Ця фаза відчувається не в усіх людей – зазвичай проявляється за день-два до самого нападу мігрені. У цей час людина відчуває загальну слабкість, сонливість, часте позіхання, раптовий потяг до солодощів і зміни в роботі кишківника. Такий стан – сигнал мозку про те, що нейрохімічний каскад уже запущений.

Етап два – кортикальна депресія + аура

Перша фаза цього етапу – так звана кортикальна депресія, коли корою головного мозку проходить процес збудження нейронів, за яким іде їхнє тимчасове пригнічення. Подальша мігренева аура виникає залежно від того, на якій ділянці кори проходить ця хвиля. Найчастіше «в депресії» опиняється зорова ділянка мозку, що й призводить до зорових аур. 

Аура – це короткочасний стан (від 5 до 60 хвилин) перед, власне, нападом болю. Вона проявляється погіршенням зору: можуть виникати сонячні зайчики, затемнені ділянки, мерехтіння, тунельний зір абощо. Інколи трапляються й оніміння пальців рук, губ або язика, порушення слуху. 

Прибрати ауру медикаментозно неможливо – цей процес треба просто перетерпіти, пояснює невролог. Найкраще, що можна зробити, – запобігти самому нападу, якщо знаєте свої тригери. Умовно, якщо мігрень виникає після келиху червоного вина, – не пийте червоне вино. Якщо знаєте, що в суботу вранці переспите надто довго, то прокидайтеся за будильником. «У мене була пацієнтка, яка розповідала, що мерехтіння ліхтариків між конкретними станціями метро викликають у неї ауру+мігрень. Як результат: вона проїжджає ці станції із заплющеними очима».

Під час нападу аури можна випити нестероїдні протизапальні (ібупрофен чи напроксен), якщо точно знаєте, що виникне біль. Водночас триптани – ліки конкретно від мігрені – пити під час аури не варто. Їх призначають із першими проявами головного болю.

 

 

Чому триптани не радять пити під час аури?

Згідно із застарілою теорією, яку досі поділяють багато медиків, мігренозна аура виникає через звужені судини. Оскільки триптани також звужують судини, існував теоретичний ризик викликати спазм чи інсульт. Сучасна медицина довела, що цей ризик – перебільшений, а механізм розвитку аури інший, але в інструкціях досі застерігають від прийому під час аури. Препарат не зупинить саму ауру й не запобіжить болю краще, ніж прийом на початку болю. До того ж триптани мають низку протипоказань, тому їх має призначати лікар уже після встановлення діагнозу.

 

«На порозі вічності» (At Eternity’s Gate), 1890
Вінсент ван Гог

Етап три – головний біль

Після того як аура минає (або її не було взагалі), починається, власне, головний біль. Зазвичай мігреневий біль триває від 4 до 72 годин. Під час нападу активується трійчастий нерв і починає вивільняти специфічний білок – CGRP. Саме він викликає сильне розширення судин твердої мозкової оболонки й запускає запалення. Набряклі оболонки мозку відправляють сигнали в больові центри, тож людина відчуває нестерпний пульсівний біль.

Через таку природу болю судинні препарати й масажі шиї – безсилі, бо вони не можуть впливати безпосередньо на запалення. Щоб зняти біль на цьому етапі, можна використати прості анальгетики або нестероїдні протизапальні. Якщо біль сильніший або знеболювальні не допомагають, можна випити триптани – вони блокують вивільнення «мігреневого білка» та звужують розширені судини мозку.

 

 

Судинні препарати – неформальне узагальнення для всіх ноотропів, метаболітів тощо, які ніби поліпшують кровообіг, але не мають доказової бази.

Етап чотири: постдром

Це період, коли головний біль уже минув, але може лишитися відчуття своєрідного «мігреневого похмілля» – сонливість, важкість, а ще біль під час руху (навіть під час вставання з ліжка). Такий стан може тривати ще добу після завершення нападу.

 

 

Що запускає напад мігрені

Мігрень – це генетична висока чутливість мозку до будь-яких зовнішніх і внутрішніх змін. Мозок людини з мігренню не любить «гойдалок» і гостро реагує на будь-які коливання – тригери. Вони не є самою причиною хвороби, а тільки провокують напад.

Серед найпоширеніших тригерів мігрені:

  • стрес або «ефект розслаблення»: напад може виникнути не під час стресової події, а в момент, коли людина нарешті розслабляється;
  • порушення сну: недосип і пересипання у вихідні. Кажуть, що надмірний сон гірший за недосипання;
  • харчові звички: пропущені прийоми їжі або недостатнє вживання води. Мігрень також можуть спровокувати деякі продукти – вино, особливо червоне, витримані сири, надлишок кофеїну або раптова відмова від нього;
  • зовнішні чинники: яскраве чи мерехтливе світло, різкі запахи;
  • метеозалежність: зміна погоди чи атмосферного тиску;
  • статевий акт – у процесі виникають нейрохімічні коливання, зміни артеріального тиску, м’язове перенапруження, що можуть спровокувати напад.

 

 

«Одужуюча» (La Convalescente)
Едгар Дега 

Жінкам, як завжди, «щастить»

Ще одним із найпоширеніших тригерів є гормональні коливання, що призводять до менструальної та естроген-асоційованої мігреней. Мігрені виникають через раптове падіння рівня естрогену перед або в перші дні місячних. Напади зазвичай протікають набагато важче й довше – звичайними знеболювальними їх не зняти. Водночас менструальну мігрень легше «вловити» – такі болі часто виникають чітко за графіком: за один-два дні до менструації й у перші два-три дні циклу. Водночас естроген-асоційована мігрень регулярно виникає під час менструації, хоча напади можуть траплятися й в інші дні циклу.

Інколи достатньо знати свої тригери (й уникати їх), вести щоденник головного болю, вирівняти графік сну, добре харчуватися й контролювати гормональні коливання з гінекологом і неврологом. Однак замість того, щоб пояснити пацієнтці всі ці нюанси й підібрати правильну схему лікування, медики часто обирають шлях «не заглиблюватися», каже Нагай.

Щоденник головного болю: що записувати й навіщо?

Відстежити свої тригери «на око» майже неможливо – окремі вловити можна, однак тримати все в голові складно. Тому лікарі радять вести щоденник головного болю. Це може бути простий Telegram-бот, мобільний застосунок, Excel-табличка або паперовий зошит. 

У щоденнику варто прописувати: 

  • дні болю + день менструального циклу;
  • інтенсивність болю – суб’єктивно від 1 до 10;
  • локалізація болю – лоб, скроні, однобічний біль абощо;
  • характер болю – тиснучий, пульсівний тощо;
  • тривалість самого болю – можна прописувати точний початок і кінець болю;
  • наявність і тривалість аури, її характер;
  • вжиті пігулки – їхня кількість і назви, а також час прийому;
  • ефективність ліків – чи допомогли таблетки та через який час;
  • чинники, що могли вплинути на головний біль – поганий сон, харчування, сонячні зайчики, зміна погоди, червоне вино, стрес абощо.

Лікарі ставлять діагноз «мігрень» на основі скарг пацієнта – побачити мігрень на УЗД чи МРТ неможливо. Тож важливо записувати всі нюанси головного болю та простежувати їх самостійно. Підготовлена табличка допоможе лікареві точніше розібратися: це мігрень, кластерний біль, головний біль напруги чи абузусний.

 

 

«Напівоголена в синій спідниці» (Halvakt i blått skjørt)
Едвард Мунк

Чим небезпечне «комплексне» лікування

Повернімося до лікувального призначення редакторки Віледжа. У списку – тривалий курс нестероїдних протизапальних (НПЗЗ), таблетки від нудоти, прегабалін «для поліпшення сну», ноотропи, що не мають доведеної ефективності проти мігрені, гомеопатичні уколи в шию й плечі, а ще – вправи для шиї за методикою (росіянина) Шишоніна, які геть не ефективні для лікування та можуть серйозно нашкодити.

Для деяких пацієнтів така схема лікування може звучати переконливо: «Ого, купа ліків, значить лікар про мене дійсно піклується й лікує мене». Але в медичному середовищі це називається «ілюзією піклування»: коли пацієнт отримує цілий набір таблеток, уколів і вправ, виникає потужний ефект плацебо. Людина відчуває, що зайнята лікуванням, значить має стати краще. Але за цим ефектом плацебо ховаються конкретні ризики для здоров’я, застерігає Нагай.

Найперше – міф про «безпечну» гомеопатію. Багатьом здається, що це просто вода з травичками: якщо не допоможе, то й хоч не нашкодить. Зазвичай так і є, але головна проблема гомеопатії в тому, що вона просто забирає час і ресурс на «лікування». Однак бувають і гірші випадки (як у редакторки Віледжа). Деякі композитні гомеопатичні препарати містять біологічні витяжки тваринного походження – з кісткового мозку, плаценти чи печінки свиней та ягнят. Зрештою гомеопатичні уколи можуть погіршити стан або призвести до алергій і важких імунних відповідей організму.

Ще одна загроза – тривалий курс нестероїдних протизапальних (НПЗЗ). Знеболювальні такого типу агресивно впливають на слизову оболонку шлунку, тож двотижневе лікування може призвести до виразки, шлункової кровотечі, а в жінок – ще й повністю зламати цикл. НПЗЗ блокують розрив фолікула в яєчнику, а отже й саму овуляцію, що зрештою призводить до геморагічної кісти яєчника. Крововилив усередині кісти (фолікулярної або жовтого тіла) виникає через розрив дрібної кровоносної судини. Це доволі болісно й нервово – у таких випадках варто звернутися до гінеколога й поспостерігати цикли на УЗД.

Ба більше, зловживання знеболювальними може створити новий біль – абузусний головний біль. Він виникає тоді, коли людина регулярно перевищує безпечну місячну норму таблеток. Зрештою виникає парадокс: болить голова → п’ємо таблетку → голова починає боліти від таблетки → п’ємо ще одну таблетку, яка погіршує головний біль.

 

 

Безпечні ліміти таблеток на місяць

• прості знеболювальні та нестероїдні протизапальні – не більш як 14 днів на місяць;

• триптани або комбіновані анальгетики (із кофеїном, кодеїном) – не більш як 10 днів на місяць.

 

«Жінка з пучком» (La femme au chignon)
Пабло Пікассо

Чим насправді знімати напад мігрені

Якщо напад мігрені вже почався, терпіти біль – це найгірше рішення. Що довше мозок розганяє больовий каскад, то важче його потім зупинити. Водночас пити знеболювальні, що завалялися в домашній аптечці, теж не варто.

Для пригнічення болю в сучасній медицині є два основні інструменти:

  • прості анальгетики та НПЗЗ на кшталт «Ібупрофену», «Напроксену», «Парацетамолу». Вони можуть спрацювати, якщо напад мігрені легкий або помірний – не такий, коли хочеться лягти в тиху темряву й більше ніколи не рухатися. До того ж важливо випити знеболювальні в перші 20–30 хвилин від появи перших симптомів.
  • триптани – «золотий стандарт» саме від мігрені. Вони блокують вивільнення «мігреневого білка», звужують патологічно розширені судини та переривають передавання больового імпульсу. За одну-дві години таблетки повертають людину до нормального життя. Однак триптани – це рецептурні ліки й виписувати їх має лікар, беручи до уваги стан серцево-судинної системи.

 

 

«Молода дівчина, що сидить, схиливши голову на руку»
Берта Вегманн

Доказова профілактика: як зменшити кількість нападів

Профілактична терапія не зніме біль раз і назавжди. Вона працює за принципом «знизити збудливість мозку й зменшити кількість та інтенсивність нападів удвічі». Найпростіший і найдоступніший варіант – антидепресанти під час мігрені. Антидепресант не означає, що все жахливо й ви підсядете на таблетки або «це все в голові через психосоматику». У певних дозах препарати впливають на обмін серотоніну й норадреналіну та буквально блокують проходження больових сигналів у мозку. Редакторка Віледжа приймає буквально «копійчані» антидепресанти (десь 20 гривень) вже три місяці – саме від мігренозного болю. За цей час кількість нападів скоротилася в рази. Сильних «побічок» від антидепресантів немає, як і відчуття, що з них ніколи не злізти.

Ще одним ефективним, але дорожчим методом лікування є ботулінотерапія. Колоти ботокс – це не тільки про зморшки й естетику, це офіційно затверджений міжнародний протокол для лікування хронічної мігрені. Ботулотоксин типу А призначають пацієнтам, у яких голова болить 15 і більше днів на місяць. Достатньо 31–39 мікроін’єкцій у конкретні анатомічні точки на лобі, скронях, потилиці, шиї та плечах – але колоти має спеціально навчений невролог, а не косметолог-професіонал (усе-таки йдеться про мігрень). Ботулотоксин проникає в закінчення трійчастого нерва й блокує вивільнення білків болю, зокрема CGRP, які відповідають за розвиток нападу мігрені. Завдяки цьому каскад реакцій не запускається, і больові сигнали не формуються й не передаються до головного мозку.

Також є так зване «щеплення» проти мігрені – найсучасніші та найефективніші ліки, що нейтралізують вироблення «мігреневого білка» CGRP або блокують рецептори до нього. Це спеціально вирощені білки, які треба вводити підшкірно раз на місяць (або раз на три). У результаті «білок болю» просто не може з’єднатися із судинами й нервами, а запальний процес не запускається взагалі. Препарат майже не має побічних ефектів, не навантажує шлунок і печінку. Два мінуси на сьогодні – ефективність препарату оцінюють через 3 місяці, а ціни на «щеплення» стартують від 20 тисяч гривень.

Лікування мігреней не обмежується суто цими трьома методами. Зокрема, болі лікують антиконвульсантами (ліки проти епілепсії), деякими кардіологічними препаратами. Однак кожен препарат обирають індивідуально під пацієнта залежно від його потреб, можливостей і супутніх захворювань.